第一章??總??則

第一條??為加強和規(guī)范工傷保險省級統(tǒng)籌后工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作，更好地保障工傷職工就醫(yī)、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)需求，切實維護工傷保險基金安全，根據(jù)《工傷保險條例》、《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作有關(guān)問題的通知》(人社部函〔2021〕170號）及我省有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條??工傷保險服務(wù)實行“購買服務(wù)、協(xié)議管理”方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）與符合條件的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)簽訂工傷保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”）。簽訂服務(wù)協(xié)議的機構(gòu)稱為工傷保險服務(wù)協(xié)議機構(gòu)（以下簡稱“協(xié)議機構(gòu)”）。

第三條??省人力資源社會保障行政部門統(tǒng)籌指導(dǎo)全省協(xié)議機構(gòu)管理工作，負責組織實施省本級協(xié)議機構(gòu)管理工作。設(shè)區(qū)的市人力資源社會保障行政部門負責組織實施轄區(qū)內(nèi)協(xié)議機構(gòu)管理工作。省、市建立專家?guī)?，參與評審、咨詢、培訓(xùn)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)工作。

第四條??省、市經(jīng)辦機構(gòu)負責接受本級協(xié)議機構(gòu)的申請、受理、評估、以及日常管理、年度考核工作。

省經(jīng)辦機構(gòu)負責收集全省協(xié)議機構(gòu)信息，建立全省統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫和智能監(jiān)控系統(tǒng)；負責推進經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)持卡直接結(jié)算通道建設(shè)和工傷保險“異地就醫(yī)”工作，實現(xiàn)相關(guān)服務(wù)的“一網(wǎng)通辦”和異地持卡直接結(jié)算。

第五條??協(xié)議機構(gòu)應(yīng)遵守工傷保險相關(guān)法律、法規(guī)、政策，規(guī)范內(nèi)部管理，向工傷職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，按照協(xié)議條款接受人力資源社會保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理。

第六條??省、市經(jīng)辦機構(gòu)按照全省統(tǒng)一的工傷保險協(xié)議服務(wù)文本，綜合服務(wù)能力、日常管理、年度工作業(yè)績等情況，每年3月15日之前與符合條件的機構(gòu)簽訂當年服務(wù)協(xié)議,報同級人力資源社會保障行政部門備案，公示無異議后生效。

第二章??協(xié)議機構(gòu)的確定

第七條??省、市人力資源社會保障行政部門按照布局合理、方便就診的原則，兼顧經(jīng)辦服務(wù)管理能力，結(jié)合專家、經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位意見和工傷保險基金收支、區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)把握協(xié)議機構(gòu)數(shù)量和層級分布，確定協(xié)議機構(gòu)資源配置，保障工傷職工醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置的需要。

第八條??申請工傷醫(yī)療協(xié)議服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對社會提供服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)；

（二）在工傷救治、康復(fù)、職業(yè)病治療方面有一定特色和優(yōu)勢；

（三）遵守國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標準，有健全和完善的符合工傷保險服務(wù)協(xié)議管理要求的醫(yī)療和質(zhì)量安全管理制度、財務(wù)會計管理制度、統(tǒng)計信息管理制度等；

（四）遵守國家和省相關(guān)部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策；

（五）具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并按規(guī)定與工傷保險信息系統(tǒng)對接，能夠為工傷職工提供就醫(yī)管理、工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、待遇查詢等服務(wù)；

（六）遵守社會保險的法律法規(guī)。

第九條??申請工傷康復(fù)協(xié)議服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對社會提供服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)；

（二）具備二級以上康復(fù)?？茩C構(gòu)條件或三級綜合醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)；

（三）康復(fù)技術(shù)在我省處于領(lǐng)先水平；

（四）遵守國家和省相關(guān)部門制定的醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)和藥品的價格政策；

（五）具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并按規(guī)定與工傷保險信息系統(tǒng)對接，能夠為工傷職工提供醫(yī)療康復(fù)管理、工傷醫(yī)療康復(fù)費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、待遇查詢等服務(wù)；

（六）遵守社會保險的法律法規(guī)。

第十條??申請輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本條件：

（一）輔助器具配置機構(gòu)應(yīng)符合行業(yè)主管部門相關(guān)標準或市場監(jiān)管部門許可的輔助器具適配營業(yè)范圍；

（二）經(jīng)相關(guān)部門批準成立，合法登記（注冊），具備法人資格，開展輔助器具配置服務(wù)及相關(guān)業(yè)務(wù)3個月以上；

（三）輔助器具配置機構(gòu)業(yè)務(wù)場地設(shè)置符合山西省輔助器具配置標準，有從事相關(guān)配置和康復(fù)所需的專業(yè)人員及相關(guān)設(shè)備設(shè)施；

（四）有健全的財務(wù)、設(shè)備、質(zhì)量等管理制度。財務(wù)管理須符合國家會計法和有關(guān)財務(wù)制度要求，各種設(shè)備、器材要建立規(guī)范的賬目，主要設(shè)備要建立檔案，明確常規(guī)操作技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標準；

（五）能夠提供《山西省工傷保險輔助器具配置目錄和費用限額標準》范圍內(nèi)的輔助器具配置服務(wù)。配置輔助器具的材料及質(zhì)量應(yīng)當符合國家相關(guān)標準或者行業(yè)標準，來源合法，有國家授權(quán)的產(chǎn)品質(zhì)量檢測機構(gòu)出具的合格質(zhì)量檢測報告，標注生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品品牌、型號、材料、功能、出品日期、使用期限和保修期等事項。能夠提供包括輔助器具需求和使用評估、訓(xùn)練、配置、維修等服務(wù)，并建立各項業(yè)務(wù)檔案和輔助器具配置服務(wù)檔案；

（六）具備完善的管理信息系統(tǒng)，并按規(guī)定與工傷保險信息系統(tǒng)對接，能夠為工傷職工提供輔助器具配置費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等服務(wù)；

（七）遵守社會保險的法律法規(guī)。

第十一條??醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置機構(gòu)有下列情形之一的不得申請簽訂服務(wù)協(xié)議：

（一）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（三）發(fā)生重大醫(yī)療及質(zhì)量安全事件，未滿3年的；

（四）同一法定代表人或投資主體的多家醫(yī)療或輔助器具配置機構(gòu)，只要有一家醫(yī)療或輔助器具配置機構(gòu)因違約違規(guī)被經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議未滿1年的；

（五）因違法違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（六）存在違規(guī)違法行為，有關(guān)部門正在進行調(diào)查或作出行政處罰的；

（七）未按社會保險政策規(guī)定參加社會保險，或未及時足額繳納社會保險費的；

（八）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第十二條??醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)申請簽訂服務(wù)協(xié)議需提供的材料清單：

（一）申請書：主要包括機構(gòu)簡介、與工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置相關(guān)的主要科室設(shè)置、人員配置、設(shè)備設(shè)施等情況；

（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（或事業(yè)單位法人證書復(fù)印件），醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件，醫(yī)療機構(gòu)等級證書復(fù)印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》復(fù)印件；

（三）與工傷保險對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)文本；

（四）與工傷保險有關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)情況材料；

（五）納入工傷協(xié)議后使用工傷保險基金的預(yù)測性分析報告。

第十三條??省、市經(jīng)辦機構(gòu)負責具體組織醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)評估工作，醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)提出申請后應(yīng)及時受理，安排評估任務(wù)。申請材料不齊全的，應(yīng)當自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知申請機構(gòu)需要補正的材料及時限，不符合條件的，不予受理。自經(jīng)辦機構(gòu)受理申請材料之日起，評估時間不超過三個月，申請機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。

評估工作組由省市專家?guī)鞂＜?、工傷保險行政經(jīng)辦等人員組成，一般為7人以上單數(shù)，專家組成員與評估單位有利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。評估工作組負責擬定評估實施的基本程序、日程安排、工作人員職責分工以及工作紀律等有關(guān)內(nèi)容。相關(guān)人員應(yīng)當遵守評估工作紀律和廉潔保密規(guī)定，客觀公正開展評估。

評估工作接受紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督。

第十四條??評估內(nèi)容包括：

（一）核查醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)相關(guān)資質(zhì);

（二）核查執(zhí)業(yè)人員相關(guān)信息；

（三）核查與醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)功能相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

（四）核查與工傷保險政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；

（五）核查與工傷保險有關(guān)的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

（六）社會保險參保情況。

第十五條??評估工作包括以下程序：

現(xiàn)場檢查。可對申請材料中涉及的軟硬件情況進行核實，核查后的信息由申請機構(gòu)確認。

信息聯(lián)查。主要通過衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、司法部門及征信機構(gòu)進行信息查詢，核實情況。

集中評估。評估小組按照山西省工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機構(gòu)準入評估表，對申請機構(gòu)打分，留存工作底稿和有關(guān)印證材料。

評估結(jié)果確認。評估工作完成后，評估工作組應(yīng)形成書面評估工作情況報告。評估結(jié)果根據(jù)申請機構(gòu)申報得分情況確定，得分90分以上的為合格。評審結(jié)果有效期1-2年。

對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

第十六條??取得山西省范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療資格的二級、三級綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院），向省、市經(jīng)辦機構(gòu)提出工傷醫(yī)療協(xié)議服務(wù)申請后，若符合省、市協(xié)議機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，無需評估，可在規(guī)定的時限內(nèi)與省、市經(jīng)辦機構(gòu)簽訂工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十七條??工傷康復(fù)工作試點期間，康復(fù)協(xié)議機構(gòu)暫按現(xiàn)行規(guī)定管理，省、市經(jīng)辦機構(gòu)可選擇1-2家經(jīng)評估合格的工傷康復(fù)試點服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十八條??協(xié)議機構(gòu)被投訴舉報或發(fā)現(xiàn)有造假、瞞報等不符合規(guī)定情形的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認真進行調(diào)查核實，情況屬實的，暫停協(xié)議，進行整頓，情節(jié)嚴重的終止服務(wù)協(xié)議。

第三章??協(xié)議機構(gòu)的運行管理

第十九條??省、市經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的申請機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂工傷服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任，雙方應(yīng)遵守服務(wù)協(xié)議條款。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算辦法、費用支付標準以及違約責任等。服務(wù)協(xié)議自公示無異議之日起生效，期限一般為1年，連續(xù)三年服務(wù)優(yōu)質(zhì)的誠信單位，可簽訂2年期限的協(xié)議。

第二十條??協(xié)議機構(gòu)要在顯著位置懸掛全省統(tǒng)一樣式的工傷保險協(xié)議機構(gòu)標識，明確專門部門并配備專（兼）職人員負責工傷保險工作，建立健全內(nèi)部管理制度，做好從業(yè)人員工傷保險政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)工作。

第二十一條??協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當按照省工傷保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標準，配備聯(lián)網(wǎng)管理的相關(guān)設(shè)施和設(shè)備，實現(xiàn)與工傷保險信息系統(tǒng)有效對接。按照聯(lián)網(wǎng)管理要求，協(xié)議機構(gòu)根據(jù)工傷職工的傷情提供協(xié)議約定的服務(wù)，按照流程在協(xié)議機構(gòu)管理信息系統(tǒng)中操作，實時、完整地上傳工傷職工入院信息、費用發(fā)生信息、醫(yī)囑信息、病歷首頁、大型檢查報告和輔助器具配置信息等，依據(jù)業(yè)務(wù)需求在必要的文件上加蓋CA電子簽章，并對數(shù)據(jù)的真實性和完整性負責，妥善保管工傷職工的紙質(zhì)材料歸檔備查。

第二十二條??工傷保險藥品目錄、工傷康復(fù)項目范圍、輔助器具配置目錄按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。工傷保險診療項目目錄（包括醫(yī)用耗材）、工傷保險住院服務(wù)標準原則上參照我省基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確需根據(jù)我省工傷保險實際情況做相應(yīng)調(diào)整的，另行制定辦法。協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)要做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；按照協(xié)議約定做好工傷費用管理，并按時提交工傷職工費用結(jié)算清單；配合人力資源社會保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)，及時調(diào)取、據(jù)實出具醫(yī)療診斷證明書、病歷等有關(guān)材料。除急診、搶救等特殊情況外，提供工傷保險基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

第二十三條??協(xié)議醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料, 不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

輔助器具配置協(xié)議機構(gòu)要嚴格按照輔助器具配置標準進行配置，建立健全產(chǎn)品質(zhì)量承諾和跟蹤服務(wù)制度。產(chǎn)品上有激光標識：配置單位LOGO、患者姓名、制作日期等，方便人力資源社會保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)的核查。工傷職工所配置輔助器具在規(guī)定的使用年限內(nèi)產(chǎn)品因質(zhì)量問題造成損壞的，由協(xié)議機構(gòu)負責免費維修、更換。

第二十四條??協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當組織開展工傷保險相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位工傷保險基金使用情況，及時糾正基金使用不規(guī)范的行為；應(yīng)當配合工傷行政、經(jīng)辦機構(gòu)開展工傷保險費用審核、稽核檢查、績效考核、專項檢查等工作，并按規(guī)定提供相關(guān)材料；應(yīng)當優(yōu)化結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的服務(wù)，按規(guī)定進行費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。

第二十五條??協(xié)議機構(gòu)須與經(jīng)辦機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)管理，對工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費用實行先記賬、后結(jié)算的管理方式，由經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)費用。

第二十六條??工傷職工被確診需治療的，協(xié)議機構(gòu)可通過全省工傷保險信息系統(tǒng)查詢、提取、核驗工傷職工相關(guān)信息，做到人證相符。急診治療的，可在5個工作日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。

工傷職工就醫(yī)相對集中、費用總額較高的協(xié)議機構(gòu)，應(yīng)采用人臉識別技術(shù)加強對住院工傷職工的管理，與經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)對接，實時上傳住院信息，有效防范掛床住院等問題的發(fā)生。

第二十七條??省、市工傷職工需要配置輔助器具，按照工傷鑒定結(jié)論確定的項目和標準，自主選擇與同級經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機構(gòu)。輔助器具配置機構(gòu)不得減少項目和降低標準，并將配置輔助器具后的照片上傳經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十八條??因醫(yī)療條件所限工傷職工需要轉(zhuǎn)院治療的，協(xié)議機構(gòu)應(yīng)及時提出轉(zhuǎn)診意見，報市級以上經(jīng)辦機構(gòu)同意，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第四章??經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十九條??經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定，加強對協(xié)議機構(gòu)的管理、咨詢等服務(wù)；完善付費方式及結(jié)算辦法，及時審核并按規(guī)定向協(xié)議機構(gòu)撥付費用；加強監(jiān)管，通過舉報投訴、日常審核、監(jiān)控分析等多種渠道獲取檢查線索來源，采取電話詢問、實地檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控多種方式，對協(xié)議機構(gòu)的協(xié)議履行情況進行檢查。

第三十條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對協(xié)議機構(gòu)申報費用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。

第三十一條??經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)按照經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標準，做好與工傷保險信息系統(tǒng)的有效對接，經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商。

第三十二條??經(jīng)辦機構(gòu)可通過信息系統(tǒng)智能審核、人工復(fù)審、委托有資質(zhì)的第三方機構(gòu)或?qū)＜以u審等方式對協(xié)議機構(gòu)的費用進行審核，所需經(jīng)費由負責組織的經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定及標準支付，列入本單位經(jīng)費開支，不得在工傷保險基金列支。發(fā)現(xiàn)協(xié)議機構(gòu)費用有不符合規(guī)定的，應(yīng)當及時告知協(xié)議機構(gòu)并說明理由。協(xié)議機構(gòu)應(yīng)當在5個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)作出說明。逾期不說明的，經(jīng)辦機構(gòu)可拒付有關(guān)費用。協(xié)議機構(gòu)違規(guī)申報費用，經(jīng)審查核實的，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

各設(shè)區(qū)市可根據(jù)本地情況探索醫(yī)療包干、對部分單病種按定額付費等結(jié)算方式，具體辦法報省人力資源社會保障行政部門備案。

第三十三條??經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議機構(gòu)實行直接結(jié)算，實時監(jiān)控，每月結(jié)算時預(yù)留費用總額的10%作為履約保證金，年終結(jié)算時根據(jù)年度考核結(jié)果按規(guī)定返還協(xié)議機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，于每月25日前按審核通過費用的90%撥付協(xié)議機構(gòu)。

第三十四條??省、市經(jīng)辦機構(gòu)于每年末組織開展對本級協(xié)議機構(gòu)的機構(gòu)建設(shè)、制度管理、服務(wù)質(zhì)量等方面進行年度考核（考核表附后）。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度考核結(jié)果，按考評分數(shù)值與返還協(xié)議機構(gòu)履約保證金掛鉤進行年終清算：年度考核90分以上（含90分）的，全額返還履約保證金；80分（含80分）-90分的，返還90%；年度考核70分（含70分）-80分的，返還80%；60分（含60分）-70分的，返還70%；年度考核60分以下的，全部扣除。未返還扣除部分由經(jīng)辦機構(gòu)收回并入工傷保險基金。年終清算應(yīng)在次年3月底之前完成。年度考核項目內(nèi)容、評分標準可以適時調(diào)整。

第五章? 協(xié)議機構(gòu)的動態(tài)管理

第三十五條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對協(xié)議機構(gòu)信息的管理。協(xié)議機構(gòu)合并及名稱、所有制性質(zhì)、法人代表、級別、地址信息和服務(wù)范圍發(fā)生變更，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議機構(gòu)的變更內(nèi)容進行核實。必要時應(yīng)先暫停協(xié)議并組織重新評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)履行協(xié)議。

第三十六條??續(xù)簽應(yīng)由協(xié)議機構(gòu)于協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)就服務(wù)協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)服務(wù)協(xié)議履行情況和考核、檢查情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，經(jīng)確認公示后生效;未達成一致的，協(xié)議到期后自動終止。

第三十七條??協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)暫停履行服務(wù)協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的工傷費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過服務(wù)協(xié)議有效期的，服務(wù)協(xié)議可繼續(xù)履行;超過服務(wù)協(xié)議有效期的，服務(wù)協(xié)議終止。

協(xié)議機構(gòu)可提出中止服務(wù)協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止服務(wù)協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，協(xié)議機構(gòu)在服務(wù)協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議申請的，原則上服務(wù)協(xié)議自動終止。

第三十八條??協(xié)議機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止服務(wù)協(xié)議：

（一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對工傷保險基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風險的；

（二）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)及工傷行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；

（三）根據(jù)協(xié)議約定應(yīng)當中止服務(wù)協(xié)議的；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當中止的其他情形。

第三十九條??工傷協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議機構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的費用，工傷保險基金不再結(jié)算。協(xié)議機構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布解除服務(wù)協(xié)議的機構(gòu)名單：

（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得資格的；

（三）經(jīng)人力資源社會保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的；

（四）為非協(xié)議機構(gòu)或處于中止服務(wù)協(xié)議期間的協(xié)議機構(gòu)提供工傷費用結(jié)算的；

（五）拒絕、阻撓或不配合人力資源社會保障部門開展智能審核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

（七）服務(wù)機構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的；

（八）人力資源和社會保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)協(xié)議機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成工傷保險基金重大損失的；

（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的；

（十）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行服務(wù)協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

（十一）未依法履行人力資源社會保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十二）協(xié)議機構(gòu)主動提出解除服務(wù)協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的；

（十三）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當解除協(xié)議的；

（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當解除的其他情形。

第四十條??協(xié)議機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)就服務(wù)協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級人力資源社會保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第六章??監(jiān)督管理

第四十一條??省、市人力資源社會保障行政部門對資格申請、申請受理、專業(yè)評估和協(xié)議機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行全過程監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、費用的審核和撥付等進行指導(dǎo)和監(jiān)督；對經(jīng)省人力資源社會保障行政部門備案的醫(yī)療包干、單病種定額付費結(jié)算方式進行指導(dǎo)和監(jiān)督；依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料。

第四十二條??省、市人力資源社會保障行政部門按照“雙隨機、一公開”的原則，依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對協(xié)議機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議履行情況，工傷保險基金使用情況，醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)行為，購買涉及工傷保險基金使用的第三方服務(wù)等進行監(jiān)督，并適時組織開展聯(lián)審互查。發(fā)現(xiàn)違約行為及時通知經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定處理。

第四十三條??經(jīng)辦機構(gòu)在日常管理、現(xiàn)場檢查和年度考核中發(fā)現(xiàn)違約行為，可采取約談、限期整改、通報批評、暫停撥付費用、扣除違規(guī)費用、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停協(xié)議、扣除保證金、解除協(xié)議等措施進行違約處理；作出中止和解除服務(wù)協(xié)議等處理時，要及時報告同級人力資源社會保障行政部門。

第四十四條??對查實具有騙取工傷保險基金等違規(guī)行為的醫(yī)師、技師或相關(guān)責任人，經(jīng)辦機構(gòu)可視情節(jié)嚴重程度給予停止1-5年工傷保險服務(wù)資格的處理時，要報經(jīng)同級人力資源社會保障行政部門同意，并將違規(guī)行為通報相關(guān)主管部門。

第四十五條??經(jīng)辦機構(gòu)查實協(xié)議機構(gòu)存在違約違規(guī)行為的，需要暫停服務(wù)或解除協(xié)議的，應(yīng)及時通知對方，下達書面通知單，并自通知之日起暫停服務(wù)3-6月或解除協(xié)議。暫停服務(wù)協(xié)議期滿，經(jīng)協(xié)議機構(gòu)申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對協(xié)議機構(gòu)整改情況進行現(xiàn)場檢查，驗收通過后方可恢復(fù)協(xié)議。在協(xié)議機構(gòu)被調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停支付相關(guān)費用，在調(diào)查處理結(jié)束后按規(guī)定撥付。

第四十六條??經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)協(xié)議機構(gòu)涉嫌違法違規(guī)的問題，在追究違約責任的同時，及時向同級人力資源社會保障行政部門報告，并將調(diào)查材料一并移交，提請人力資源社會保障行政部門進行行政處罰，情節(jié)嚴重的移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第四十七條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對協(xié)議機構(gòu)提供的服務(wù)開展?jié)M意度測評，征求工傷職工意見，可與日常管理、現(xiàn)場檢查和年度考核一并組織實施。

第四十八條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)聘請工傷職工相對集中的參保單位、社會監(jiān)督員，監(jiān)督協(xié)議機構(gòu)服務(wù)行為，對協(xié)議機構(gòu)年度考核時，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)征求參保單位、社會監(jiān)督員的意見。

第四十九條??協(xié)議機構(gòu)發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保行為的業(yè)務(wù)人員、參保單位、工傷職工可以向經(jīng)辦機構(gòu)舉報，查實后按照相關(guān)規(guī)定處理。

第五十條??參保單位根據(jù)協(xié)議機構(gòu)提供的信息及時掌握本單位工傷職工治療情況，加強對工傷職工的管理服務(wù)。

第七章??附??則

第五十一條??協(xié)議期滿，經(jīng)辦機構(gòu)或協(xié)議機構(gòu)對服務(wù)協(xié)議內(nèi)容提出異議的，雙方可就續(xù)簽事宜進行協(xié)商，協(xié)商一致后再續(xù)簽新協(xié)議。在未簽訂新服務(wù)協(xié)議前，協(xié)議雙方均未提出異議的，原協(xié)議繼續(xù)有效。

第五十二條??本辦法自2022年8月8日起執(zhí)行，有效期2年。

附件：1、山西省工傷保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)申請書

??????2、山西省工傷保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)準入評估表

??????3、山西省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

??????4、山西省工傷保險康復(fù)服務(wù)協(xié)議

??????5、山西省工傷保險輔助器具配置服務(wù)協(xié)議

??????6、山西省工傷保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)年度考核評分表